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Beanstandung

Beanstandungsnummer und Autokennzeichen

Sollten diese Felder nicht vorausgefüllt sein, tragen Sie bitte hier die Beanstandungsnummer ein, die Sie in der Waschstrasse bekommen haben. Die Beanstandungsnummer können Sie dem ausgehändigten Dokument entnehmen.

Beanstandungsnummer*
Amtliches Kennzeichen*

Persönliche Daten

Bitte tragen Sie hier die persönlichen Daten der Person an, die zum Zeitpunkt des Schadensereignisses das Fahrzeug geführt hat.

Firma
Vor-* und Nachname*
Strasse*, Hausnummer*
PLZ*, Wohnort*
Adresszusatz
Telefon*
Email*

Fahrzeugdaten

Tragen Sie hier die Daten zum beschädigten Fahrzeug ein.

Erstzulassung*
Fabrikat*
Farbe
Typ*
Fahrzeughalter

aus persönlichen Daten übernehmen

Vor-* und Nachname*
Strasse*, Hausnummer*
PLZ*, Wohnort*

Beanstandungshergang und -umfang

Beschreiben Sie hier bitte den Schaden genau und wie er entstanden ist.

Was ist passiert?*
Wie ist es passiert?
Art und Umfang der Beanstandung
(z.B. Kratzer, Beulen, verbogen, abgerissen)
Ergänzende Informationen
Beanstandungsnummer:
Amtliches Kennzeichen:






Adresszusatz:


Datum der Erstzulassung:
Fabrikat:
Typ:
Farbe:
Fahrzeughalter – Vorname:
Fahrzeughalter – Nachname:
Fahrzeughalter – Strasse:
Fahrzeughalter – Hausnummer:
Fahrzeughalter – PLZ:
Fahrzeughalter – Wohnort:
Was ist passiert?:
Wie ist es passiert?:
Art und Umfang der Beanstandung:
Ergänzende Informationen::
Abzug der Vorsteuer berechtigt?:
Ich habe die obigen Fragen beantwortet: